Una apendicitis con complicaciones en un hospital privado de la Ciudad de México puede dejar una cuenta de doscientos mil pesos. Una cirugía de columna, el triple. Y el precio del mismo procedimiento cambia de forma sorprendente de un hospital a otro, algo que la PROFECO documentó al comparar los precios que cobran los hospitales privados del país por servicios equivalentes.
Ahí es donde entra un seguro de gastos médicos mayores. Pero muy poca gente sabe explicar cómo funciona por dentro, y esa es justamente la parte que decide cuánto termina pagando de su bolsillo el día que lo necesita.
No cubre lo pequeño: cubre lo que te descuadra
El apellido “mayores” no es decorativo. Este seguro no está diseñado para la consulta de mil pesos ni para los antibióticos de la farmacia. Está diseñado para el evento grave: la hospitalización, la cirugía, el tratamiento largo, la urgencia que llega sin avisar y que ninguna familia tiene presupuestada.
Por eso toda póliza pone una cantidad de dinero como puerta de entrada. Es el deducible: una cifra fija, en pesos, que tú pagas primero. Si la cuenta no llega a ese monto, la pagas completa y la aseguradora no interviene. Si la rebasa, entra ella y se hace cargo de la mayor parte.
¿Y qué tan grande puede ponerse esa cuenta? Más de lo que casi nadie imagina. Durante la pandemia, la AMIS hizo público el caso más caro que se había pagado hasta entonces en el país: una sola hospitalización de 52 millones 541 mil pesos, reportada cuando el paciente seguía internado y la cuenta todavía subiendo. No es lo normal, claro. Pero cuando alguien te pregunta para qué sirve una suma asegurada alta, la respuesta es esa cifra.
Un seguro de gastos médicos mayores no está hecho para la consulta de mil pesos. Está hecho para la cuenta de doscientos mil, que es la que sí cambia la vida de una familia.
Las cuatro cifras que definen tu póliza
Cuando comparas dos cotizaciones, casi todo se juega en cuatro números, según la CONDUSEF. Vale la pena tenerlos claros antes de mirar el precio.
Suma asegurada. Es el techo: lo máximo que la póliza puede pagar por padecimiento y por año de vigencia. En México es común contratar entre dos y cinco millones de pesos, y bastante más en planes de alta especialidad. La cifra correcta no es un capricho, depende del hospital al que quieres tener acceso.
Deducible. Es la cantidad fija que pones tú antes de que la aseguradora empiece a pagar. Se aplica una vez por padecimiento y por año. Un deducible alto abarata la prima anual y encarece el día del hospital. Un deducible bajo hace lo contrario.
Coaseguro. Es el porcentaje con el que sigues participando después del deducible, normalmente un diez por ciento de lo que resta. La mayoría de los planes fija un tope de coaseguro: una cantidad máxima en pesos a partir de la cual ya no aportas nada más, aunque la cuenta siga subiendo. Ese tope es una de las cifras que más gente pasa por alto y de las que más se agradecen en una cuenta grande.
Prima. Lo que pagas al año por tener la cobertura viva. Es el único de los cuatro números que ves antes de usar el seguro, y por eso es el que acapara la conversación.
Verlo con números lo aclara en cinco segundos. Es el mismo ejemplo que usamos en la página de gastos médicos colectivo para empresas:
La red de hospitales y la zona donde vives
Dos pólizas con la misma suma asegurada pueden costar muy distinto porque no te dan acceso a los mismos hospitales. Es la primera pregunta que hacemos al comparar planes de gastos médicos para alguien. Cada plan trabaja con una red y con niveles hospitalarios, y hay hospitales de gama alta que solo entran en los planes más amplios o que implican un deducible mayor.
La zona también pesa. Vivir en una ciudad con hospitales caros encarece la prima, y algunos planes limitan la cobertura a determinadas regiones o cambian las condiciones si te atiendes fuera de tu zona contratada.
Antes de firmar, la pregunta útil no es “¿qué cubre?”, sino “¿en qué hospital me van a atender a mí, en mi ciudad, con este plan?”.
El tabulador médico: la cifra que sorprende al final
La aseguradora reconoce los honorarios de cada especialista hasta un límite, y ese límite está en una tabla llamada tabulador médico. Si el cirujano que eliges cobra por encima del tabulador de tu plan, la diferencia la pagas tú, además del deducible y del coaseguro.
No es un problema, es una regla del contrato que conviene conocer antes y no después. Preguntar los honorarios al médico y confirmarlos con tu aseguradora antes de programar una cirugía evita prácticamente todas las sorpresas de este tipo.
La diferencia entre lo que cobra tu cirujano y lo que reconoce el tabulador de tu plan la pagas tú. Se resuelve con una llamada antes de la cirugía, nunca con un reclamo después.
Pago directo o reembolso
Hay dos maneras de que el dinero llegue al hospital.
En el pago directo, la aseguradora autoriza el caso antes o durante la atención y liquida directamente con el hospital de la red. Tú cubres tu parte, es decir, deducible, coaseguro y lo que no esté cubierto. Es el camino habitual en una cirugía programada y en la mayoría de las urgencias dentro de la red.
En el reembolso, tú pagas y después presentas facturas, informes médicos y estudios para que la aseguradora te devuelva la parte que le corresponde. Es lo que aplica cuando te atiendes fuera de la red o cuando la urgencia no permitió avisar.
En ambos casos, la calidad del expediente lo es todo: informe médico completo, facturas correctas, estudios que sustenten el diagnóstico. La mayor parte de los trámites que se atoran no se atoran por mala voluntad de nadie, se atoran por documentación incompleta. Ahí es donde un asesor te ahorra semanas.
Preexistencias: la parte donde más gente se equivoca
Un padecimiento que ya existía antes de contratar la póliza, aunque no estuviera diagnosticado, se considera preexistencia y por regla general queda fuera.
Y aquí viene el error que más caro se paga. Imagina a alguien a quien operaron del corazón a los seis años. Creció bien, hizo su vida, y para cuando llena una solicitud de seguro a los cuarenta ni se acuerda de aquello, o piensa que no viene al caso porque fue hace treinta años. Si a los cuarenta y cinco le aparece una complicación cardiaca, la aseguradora va a revisar el expediente médico, va a encontrar esa cirugía y va a concluir que el padecimiento venía de antes. Como no se declaró, puede quedar fuera de la cobertura.
Lo triste es que declararlo era mejor. Cuando un antecedente se pone sobre la mesa, la aseguradora suele ofrecer alternativas: aceptar la póliza excluyendo esa condición, cubrirla después de un tiempo, o pedir un extraprima. Puede que no te guste ninguna, pero tienes póliza y sabes exactamente qué te cubre. Callarlo no te da cobertura, solo te da la ilusión de tenerla hasta el día que la necesitas.
Por eso, cuando alguien nos pregunta qué poner en la solicitud, la respuesta es siempre la misma: todo. La operación de la infancia, el estudio que salió raro, la pastilla que toma desde hace años. Todo.
Declarar un antecedente casi nunca te deja sin seguro. Callarlo sí puede dejarte sin cobertura justo el día que la necesitas.
Los periodos de espera son otra cosa distinta: plazos que deben transcurrir desde el inicio de la vigencia para que ciertos padecimientos queden cubiertos. Maternidad es el caso más conocido, con esperas que suelen ir de diez meses a dos años según el plan, y también aplican a algunas cirugías y padecimientos específicos.
Y cuando sí procede, se nota
Se habla mucho de lo que un seguro no cubre y poco de lo que sí. Un cáncer diagnosticado con la póliza ya vigente, declarado en tiempo y dentro de las condiciones contratadas, se cubre con todo lo que arrastra: estudios, cirugía, quimioterapias, hospitalización, medicamentos de alta especialidad y los meses de tratamiento que hagan falta, hasta donde llegue la suma asegurada. Lo mismo con un infarto, un accidente grave o una complicación de embarazo.
Ese es el escenario para el que se contrata, y ocurre todos los días. Lo que decide de qué lado cae tu caso no es la suerte: es que el padecimiento haya empezado con la póliza vigente, que se haya declarado lo que había que declarar y que el trámite se haga bien y a tiempo.
Todo lo anterior funciona igual cuando quien contrata es una empresa. En un seguro de gastos médicos colectivo las piezas son las mismas, deducible, coaseguro, red y tabulador, y lo que cambia es quién pone la prima: puede ponerla la empresa completa, repartirse con el colaborador, o que él decida sumar a su familia.
Todo esto está escrito, con nombre y apellido, en las condiciones generales y particulares de tu póliza. Léelas. Es el documento que manda el día del siniestro, y la mayoría de los disgustos entre un asegurado y su aseguradora se habrían evitado con esa lectura y con veinte minutos de conversación con su asesor.
La antigüedad es lo más valioso que acumulas
Cada año que renuevas con la misma aseguradora construyes antigüedad, y con ella se van reconociendo padecimientos que aparecieron durante la vigencia. Cambiar de compañía por unos pesos de diferencia en la prima puede significar empezar de cero: nuevos periodos de espera y padecimientos recientes tratados como preexistencias.
Conviene tenerlo presente porque las primas suben cada año, y suben más que casi todo lo demás. La inflación médica en México corre muy por encima de la general, cerca de cuatro veces más según los datos de la industria, empujada por el costo de los procedimientos, los medicamentos de alta especialidad y la tecnología hospitalaria. Ese aumento anual no es un capricho de tu compañía, es el costo real de la medicina privada.
Cambiar de aseguradora por unos pesos de diferencia en la prima puede costarte la antigüedad, y la antigüedad es lo que sostiene tu cobertura cuando aparece un padecimiento nuevo.
Cómo comparar dos cotizaciones sin equivocarte
Pon las dos propuestas lado a lado y revisa, en este orden: suma asegurada, deducible, coaseguro y su tope, hospitales a los que te dan acceso en tu ciudad, tabulador médico, periodos de espera y coberturas adicionales. El precio se mira al final, cuando ya sabes qué estás comparando. La CONDUSEF publica un simulador para comparar coberturas y costos de estos seguros que ayuda a poner orden antes de sentarte con un asesor.
En INV comparamos más de veinte aseguradoras y nos sentamos contigo a leer la letra chica, que es justo la parte que nadie lee y la que manda el día del siniestro. Y cuando llega ese día, te acompañamos en el trámite, en los papeles y en el seguimiento con tu aseguradora hasta que el caso se resuelve. Estamos de lunes a viernes de 9:00 a 18:00.
El plan más barato casi nunca es el que mejor protege. Y el mejor plan del mundo sirve de poco si nadie te explicó cómo funciona antes de que lo necesitaras.
Si quieres cubrirte a ti o a tu familia, empieza por el seguro de gastos médicos mayores. Si a quien tienes que cubrir es a tu equipo de trabajo, la puerta es el seguro de gastos médicos colectivo para empresas, desde 5 colaboradores.
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Quiero mi diagnóstico (20 min)Preguntas frecuentes
› ¿Qué es el deducible de un seguro de gastos médicos mayores?
El deducible es la cantidad fija que pagas tú antes de que la aseguradora empiece a cubrir. Se aplica una vez por padecimiento y por año de vigencia. Si tu deducible es de quince mil pesos y la cuenta del hospital es de doscientos mil, esos quince mil los pones tú y el resto entra a la cobertura de la póliza. Un deducible más alto baja la prima anual, pero encarece el momento en el que usas el seguro.
› ¿Qué diferencia hay entre deducible y coaseguro?
El deducible es una cantidad fija en pesos y el coaseguro es un porcentaje. Primero pagas el deducible y después participas con el coaseguro sobre lo que resta de la cuenta cubierta, normalmente un diez por ciento. Muchas pólizas fijan un tope de coaseguro, es decir, una cantidad máxima en pesos a partir de la cual ya no aportas más, aunque la cuenta siga creciendo.
› ¿Qué es la suma asegurada y cuánta necesito?
La suma asegurada es el límite máximo que la póliza puede pagar por padecimiento y por año. En México se contratan con frecuencia sumas de dos a cinco millones de pesos, y en planes de alta especialidad bastante más. La cifra adecuada depende del hospital al que quieres tener acceso: los costos de una cirugía compleja en hospitales de gama alta pueden consumir sumas aseguradas modestas.
› ¿Qué es el tabulador médico?
Es la tabla de honorarios máximos que la aseguradora reconoce a cada especialista por cada tipo de intervención. Si el cirujano que eliges cobra por encima de ese tabulador, la diferencia la pagas tú, aparte del deducible y del coaseguro. Por eso conviene preguntar los honorarios antes de la cirugía y confirmarlos con tu aseguradora.
› ¿Qué son las preexistencias y los periodos de espera?
Una preexistencia es un padecimiento que ya existía antes de contratar la póliza, aunque no estuviera diagnosticado, y que por regla general queda fuera de la cobertura. Los periodos de espera son plazos que deben transcurrir desde el inicio de la vigencia para que ciertos padecimientos queden cubiertos, por ejemplo maternidad o algunas cirugías. Ambos se definen en las condiciones generales de cada plan.
Fuentes y verificación
Director General de INV y de Agente Más Promotoría. 15 años de experiencia en el sector asegurador, autorizado como agente con cédula tipo C y F para seguros de personas, empresas, grandes riesgos y fianzas. Socio consejero del Club Nacional de Empresarios de Seguros y miembro de AMASFAC.
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